Naam                                      
Adres:                                  
    
Postcode en woonplaats:      
    
Provincie:                             

Telefoon:                              
   
Email:                                  
 
Nogmaals  Email:                 
    
Geboortedatum:      
              


Hier mee verklaar ik donateur/lid te worden van de L.I.P.V.
 Informatie:

* Uw donateurschap/lidmaatschap gaat in op de maand dat u zich heeft aangemeld en duurt een jaar.
* Het donateurschap/lidmaatschap loopt stilzwijgend door tenzij u 2 maanden voor het einde van uw lidmaatschapsjaar
  uw lidmaatschap opzegt.
* U ontvangt een bevestigingsmail van uw aanmelding met daarop uw lidmaatschapsnummer.
* De gegevens voor uw betaling vindt u in uw bevestigingsmail. Voor de jaren hierop volgend, ontvangt u ook per mail het
   verzoek voor de betaling van uw lidmaatschap/donateurschap.
* Het minimum bedrag voor een donateur/lidmaatschap is vastgesteld op € 25,00 per jaar.
* RABO LIPV rekeningnummer: 14.05.62.214.  Dit nummer staat ook bij de betalingsgegevens die u toegestuurd krijgt.
* Het plan is om een landelijke lijst aan te leggen waarop per provincie namen (Indien uw wenst alleen een voornaam) en
  e-mailadressen en plaatsnamen vermeld zullen staan, zodat u in uw buurt lotgenoten kunt zoeken en mailen. Pas nadat u per mail met
  elkaar contact heeft gelegd, kunt u samen wel of niet besluiten of u adressen en telefoonnummers met elkaar wilt uitwisselen.
* Zonder uw toestemming worden nooit namen, adressen, etc. van u aan mensen buiten de LIPV doorgegeven.
* Bij het niet of niet tijdig opzeggen van uw donateurlidmaatschap blijft u donateurlid en daarmee betalingsplichtig.
De LIPV aanvaardt geen enkele aansprakelijkheid voor de inhoud van deze site. Alle informatie wordt zorgvuldig verzameld
  en opgeschreven, doch het blijft altijd mensenwerk. Raadpleeg altijd uw arts.

 Bij het versturen van dit formulier gaat u akkoord met uw donateurschap/lidmaatschap.